角膜移植手术是用透明的角膜片置换混浊或有病变部分的角膜，以达到增视、治疗某些角膜病和改善外观的目的。其中，角膜内皮移植术是具有划时代意义的微创手术，远期预后好，为许多角膜病患者带来了福音。

角膜内皮移植手术旨在选择性去除病变的后弹力层和内皮层，置换健康的内皮细胞。在近十几年间，角膜内皮移植手术方式不断变化，切口越来越小，植片越来越薄，这样术后散光小，能够达到更好的光学效果，提高术后视力，减少术后屈光不正。因此，术后患者的视力越来越好，并发症发生率逐渐降低。其中，DMEK手术操作微创、预后佳、免疫排斥少，是目前最先进、最理想、最符合解剖结构的手术方式，堪称“屈光性角膜移植手术”。

DMEK的优势和难点

那么DMEK到底有什么特殊之处呢？DMEK患者术后第一天视力即可恢复，且无界面混浊，视力恢复理想；其次，DMEK几乎没有排斥反应，文献报道其排斥率小于百分之一；第三，DMEK减少激素应用，激素性青光眼发生率低，远期更容易管理。最后，与角膜后弹力层剥除联合深板层内皮移植术（DSEK）相比，DMEK几乎不增加角膜厚度，而DSEK增加了角膜厚度，从而产生术后远视，影响视力恢复。
与卓越的手术效果相匹配的是高难度的手术操作。植片制备是DMEK的“一道坎”，供体后弹力层的制备难度大，一旦失败则浪费材料，损失巨大。制备好植片后，在受体中进行后弹力层的植入，展开、贴附同样具有挑战性，需要眼科医生较长时间的学习曲线才能掌握。洪教授介绍，DMEK的供体制备技术主要包括两种方式，一是“SCUBA”使用镊子从基质床中手法剥离，另一种类似于深板层角膜移植术DALK——通过注入大气泡剥离后弹力层。洪教授提示，由于后弹力层的非带状层会随着年龄增长而变厚，因此相对于年轻供体的植片，年长供体（大于50岁）的植片在制备期间更不容易撕裂，也更容易剥离。

角膜内皮移植手术的适应证

洪教授指出，DMEK要求有适度的前房深度，良好的晶体虹膜膈，相对透明的角膜条件，因此适应证要求比较高，如Fuchs角膜内皮营养不良，白内障术后大泡性角膜炎等。而DSEK适应证更加广泛，包括穿透性角膜移植术后、青光眼引流阀、玻切术后水眼、外伤性眼结构不完整（虹膜缺失）和浅前房等。洪教授分享了临床中遇到各种复杂性角膜内皮移植术的处理，强调对于复杂角膜内皮移植手术，必须进行慎密的手术设计，包括在手术前要评估眼部的情况、视力预后以及选择内皮移植的手术方式可能出现的并发症，必要时可选择联合手术。

DMEK的术后并发症及处理

尽管有较低的移植物排斥反应率，DMEK植片脱位率高，早期文献报道术后完全脱位率高达30%，随着手术技术的进步，目前大约为4%。DMEK术后早期脱位常常在术后一周到两周内发生，一旦发生，及时再次打气贴合成功率高。洪教授表示，虽然有学者认为部分脱位可考虑保守观察，但考虑到国人随访依从性整体情况不佳，建议早期打气处理。此外，DMEK术后并发症还包括原发性植片功能衰竭和内皮细胞丢失。内皮细胞丢失在手术各个阶段均可发生，包括初始植片获取和供体植片制备，术中操作，术后再次注射气泡和自发的内皮细胞丢失，大多数内皮细胞丢失发生于手术过程中。因此，使用“非接触”技术非常重要。

越来越多的证据表明DMEK能为内皮移植患者带来更好的、令人惊喜的术后结果，但植片的制备和并发症的处理需要更高的技术水平。对于初学者，需要有成熟的DSEK经验才能开展DMEK手术，同时需要严格把控适应证。随着器械研发和手术技术的不断提高，DMEK将会进一步开展和普及，造福更多的患者。