先天性白内障的若干临床问题

发布时间:2018-08-21

本文来自《国际眼科时讯》,整理自温州医科大学附属眼视光医院李瑾教授就先天性白内障人工晶状体(IOL)选择、儿童白内障手术特点以及手术对患儿眼底是否有影响等问题的访问

人工晶状体的选择

与成年人相比,儿童眼球主要有三个特点:其一是儿童眼球比较小,其二为儿童眼球会随着年龄增长而发育,其三对人工晶状体的安全性要求非常高。

李教授指出,根据这些特点,先天性白内障患儿在进行人工晶状体的选择时有以下几点需要注意:首先要注意的是人工晶状体植入后一定要确保其安全性,从生物相容性角度分析,目前已有的研究结果提示亲水性丙烯酸酯类的人工晶状体更具有优势;其次儿童眼球小,且在发育中,故而囊袋较小,目前尚无儿童专用的个性化的人工晶状体,所使用的常规人工晶状体直径相对较长,有可能出现睫状区压迫等进而影响眼球发育。李教授强调,从囊袋大小以及人工晶状体直径大小角度分析,将来希望有针对患儿的个性化设计IOL。最后,人工晶状体度数的选择亦至关重要,年龄越小,眼球生物学参数测量准确性越难,而且与成人后差异越大(越小角膜越陡,眼轴越短),选择公式文献中认为Holladay2、SRK-T、Barrett Universal 2和HofferQ等都有,但越小年龄预测偏差越大,也有对2岁内的IOL预测各个公式进行回归性修正的,2岁内短眼轴患者一般计算公式都会有近视性漂移2D左右,对于术后预留屈光度数,争议也较大,有些医生会根据手术时患眼的眼轴来决定预留度数,有些医生会根据手术时的年龄来大致预估将来可能的角膜曲率和眼轴的发育性改变来决定预留远视度数。

儿童白内障治疗特点

与成年人相比,儿童白内障的治疗特点主要包括以下几点:

首先,最为突出的一点是很年幼的儿童不能表达或者不能准确地表达视觉体验。因此除了全白或者明显后囊下视轴中央区的晶体混浊临床医师不好判断先天性白内障对其视力的影响,无法准确评估其视觉质量,这也将会影响对手术实施与否的判断。目前临床中可以通过一些检查评估患儿的晶状体混浊程度,如根据手持式OCT或者OCT或者眼底照相,眼底观察的清晰程度,手动检影时能否进行来大致判断白内障严重程度。稍大的孩子可以借助Pentacam观察其显示的晶体混浊的位置以及是否靠近节点,是否在中轴上来辅助判断是否需要进行白内障手术。此外,还可通过家长问卷调查,了解儿童生活中的一些障碍或者不足,来判断儿童视觉质量的大体情况以及治疗时机。

其二,测量比较困难,患儿年纪越小难度越大。目前临床中手持式或者麻醉下检查设备操作,相对而言可获取相对多的数据。

其三,在进行手术治疗时,由于小儿眼球空间较小、囊膜较韧,在撕囊时可控性会较差,可通过囊膜染色增加可视性和可控性;如果无需植入IOL,则可以使用玻切头进行所有操作,增加囊口的可控性,切口更小,同时可进行前段玻璃体切除;整个前囊口以及后囊的抛光也是建议的。

其四,先天性白内障容易并发其他问题包括眼部和全身的,眼部的如后囊膜缺损,如果术前预估不足,术中进行水分离时可能会导致软核或皮质进入玻璃体腔,赵云娥教授有篇关于先天障伴后囊缺损的SCI文章给大家提供了很好的参考;全身的例如心脏病等,建议先天障儿童术前儿科会诊,排除其他先天性疾病,以免术中风险预估不足。

此外,先天障手术术后炎性反应发生机会比成人多,操作轻柔,缩短时间,切口缝合密闭性好,减少术后低压引起的炎性渗出增加,这些应该都是关注的。如果预估儿童不能配合术后后发性白内障YAG激光治疗,术中往往需要同时进行中央后囊撕除或切除及前段玻璃体切除术。

先天障手术只是万里长征第一步,术后大部分需要配双光或者看远看近二副眼镜或者RGP等,弱视治疗时机和方法也是极其重要的,尤其相对于单侧先天障患者。

手术时机选择

在先天性白内障手术时机选择方面,李教授表示,手术时机的选择应极为慎重。目前一般认为,应根据年龄,单双眼,晶状体混浊类型,有无全身异常来进行综合考虑。单眼后囊下型或者全白型白内障应尽早行手术治疗,既往文献显示,48天以内手术治疗较佳,因为此时间前视觉信号还是处于皮层下的传输(subcortically mediated)。而有些双眼白内障的手术治疗时机则有争议。有观点认为手术可以延期,因为不存在单眼抑制。有些医生认为应该尽早解除,但是对于全白型后囊下白内障及严重的视轴区核性白内障均应尽早手术治疗,无论单眼或者双眼。

先天性白内障与年龄相关性全角膜高阶像差

李教授表示,关于先天性白内障与年龄相关性全角膜高阶像差这个问题目前自己未有关注。2岁之前儿童角膜曲率由50D发展为45D,角膜形态改变极大,因此若在2岁之前行手术治疗,像差必然会有极大不同。高阶像差例如球差等会随着年龄增长而逐渐增大,很难预估。当前用于治疗的人工晶状体基本为非球面的,可能会存在过矫,但由于瞳孔比较小,或许常光下也能获得较好视觉质量,但总的术后效果还需要进一步研究和探讨。

手术操作技巧
目前有关此类手术对眼底影响的研究较少。先天性白内障手术中常常会行前段玻切术。儿童玻璃体压较高,手术过程即使全麻状态下也是容易出现前房变浅,前房波动等,玻璃体视网膜牵拉对患儿眼底未来发育或者其他病变发生几率的影响仍在研究之中。赵云娥教授团队也对此进行了研究,我们也期待她们的结果。临床中可尽量避免术中眼压波动,选择比较新的、高速率的玻切头,减少对眼底的影响。对于年龄大一点、后发障YAG激光治疗配合性较好的儿童,可以不考虑前段玻切术,对眼底影响更轻微。此外,李教授认为,手术器械退出前房时可适当注入黏弹剂以避免眼压波动较大。

屈光性白内障手术的挑战

李教授认为,屈光性白内障手术面对的挑战主要包括以下几点。

其一术前生物测量很重要。因为即便手术做得相当漂亮但是术后屈光预测存在误差而没有去除低阶像差,一切后续的非球矫正,功能性人工晶体的功能都将很难达到真正的目的。

由于患者个体差异性,人工晶状体计算公式也不尽相同,针对每一位患者进行个性化治疗并选择最佳计算公式从而选择合适的人工晶状体可以看为一大挑战。此外,矫正屈光不正的准分子激光手术量逐渐增多,这部分患者的人工晶状体计算也是一种巨大挑战。

其二主要为手术治疗方面的挑战。一方面很多地区临床中并没有飞秒技术、术中导航技术等比较先进的技术,在没有这些高端技术的支持下,如何确保手术的精准性、手术的可重复性等是一个值得重视的问题。另一方面,对于复杂性白内障病例如何提高手术效果及成功率也是一个挑战。

其三,随着技术的不断发展,未来机器人或者AI技术可能应用于临床工作中,其在手术操作过程中的精准性、安全性或许比人工要稳定。李教授特别指出,对于屈光性手术而言很重要,即如何预防潜在“杀手”。如有些患者对术中眼内压可能更为敏感,不耐受,手术很顺利但术后却出现眼前段视神经缺血情况,术后视力本应可以达到1.0但却仅有0.1。因此如何控制这些潜在并发症将来也是一大挑战。

其四,目前普遍存在的一个问题是PCO。如果彻底避免和消除后发障,对屈光性白内障也将是极大帮助。

此外,当前阶段手术并不能达到真正意义上的全程视力,研发一类具有全程视力的人工晶状体也不失为一大挑战。